Spazio riservato al Protocollo (Comune di Canistro)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________ C.F. __________________________
P.I. _________________________________ nato/a a _______________________________________________ il _______________ residente a ______________________________________________ C.A.P. __________ via ____________________________________________ n. _______ tel. _______________________________ in qualità di legale rappresentante della Ditta ______________________________________________________
C.F. ________________________________________________ P.I. ___________________________________
con sede in _______________________________________________ C.A.P. __________ via ______________
_____________________________________ n. ________ tel. _______________________________________
C H I E D E
l'autorizzazione temporanea ad installare n. _________ striscioni aventi le seguenti caratteristiche:
- dimensioni ____________________________________________
- colori ________________________________________________
- scritte (riportare l'intero messaggio) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________nelle vie: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________per il periodo: _______________________________________________________________________________
A tal fine allega:
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (per la stesura della dichiarazione sostitutiva è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato)
copia planimetria indicante i luoghi del posizionamento
copia nulla osta proprietari degli stabili interessati alla collocazione

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Canistro, lì
__________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a__________________________________ in qualità di legale rappresentante della Ditta ______________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A

che lo striscione è stato realizzato ed installato tenendo conto della natura del punto di attacco e della velocità media del vento garantendone la stabilità.

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto.

Canistro, lì __________________________________

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.