Per il contribuente ___________________________________ C.F. _______________________
nato/a a _________________________________ il _________ residente a __________________ ______________________ via __________________________________________ n. _________
tel. __________________________ agli effetti della tassa rifiuti per i locali siti in via ____________
____________________________ il/la sottoscritto/a, in qualità di __________________________,
D I C H I A R A
di cessare l'uso per:
decesso in data _____________________
fine attività in data ____________________
trasferimento in data ___________________ nel Comune di ____________________________
in via ______________________________________ n. _____ subentra _____________________ ______________________________________________________________________________ .
C H I E D E
la cancellazione dai ruoli e
lo sgravio di competenza da inviare a: ______________________________________________
via _____________________________________ n. __________ città ____________________
l'invio della cartella, per i bimestri di competenza, a:
Cognome e Nome _____________________________________ C.F. ____________________
nato/a a __________________________________ il _____________ residente a ___________
____________________________ via _____________________________________ n. _____.

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a fini tributari e fiscali.

Canistro, lì ______________________________

        N.B.: Presentare in duplice copia.