Il/la sottoscritto/a _______________________________________________ C.F. _____________________________
nato/a a _____________________________________ il ____________ residente a __________________________ via ______________________________________ n. ______ tel. __________________________ in qualità di legale rappresentante della ditta _____________________________________ con sede in ________________________ via _____________________________________________ n. _______ tel. _________________________________
C H I E D E
l'autorizzazione ad installare i seguenti segnali:
n. _______ Preinsegna monofacciale (fondo verde RAL 6028 - scritte bianche)
n. _______ Preinsegna bifacciale (fondo verde RAL 6028 - scritte bianche)
n. _______ Segnale industriale monofacciale
n. _______ Segnale industriale bifacciale
n. _______ Segnale di indicazione monofacciale
n. _______ Segnale di indicazione bifacciale
n. _______ Locandine (manifestazioni, meetings, ecc.)
n. _______ Frecce direzionali (manifestazioni, meetings, ecc.)
aventi le seguenti caratteristiche:
- dimensioni ________________________________________________________________________________
- colori _____________________________________________________________________________________
- scritte (riportare l'intero messaggio) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine allega:
ð dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà attestante la realizzazione e la messa in opera dei manufatti (per la stesura della dichiarazione sostitutiva è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato)
ð n. 2 copie bozzetto segnale
ð n. 2 copie planimetria indicante i luoghi del posizionamento

Canistro , lì ____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________ C.F. _________________________
nato/a a _______________________________________________ il ___________________ residente a ___________________________________ via ___________________________________ n. _______ tel. _________________________ in qualità di legale rappresentante della ditta _____________________
___________________________ con sede in ________________________________________________ via _____________________________________________ n. ______ tel. _________________________ in relazione all'istanza rivolta al Comune di Canistro volta al rilascio dell'autorizzazione per l'apposizione di segnaletica, e ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445
D I C H I A R A
che i manufatti che si intendono collocare sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto.

Canistro, lì _________________________________

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.