Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _________________________ il _______________ residente con la propria famiglia composta da n. ________ persone in via ______________________________________________ n. ______ piano _______ scala ________ dichiara di abitare in un alloggio ______________________________ ricavato da _______________
______________________________________ e composto da n. __________ stanze (compresa la cucina se abitabile) e n. _________ vani accessori, con servizi igienici interni/esterni alla abitazione.
C H I E D E
il rilascio di un attestato di:
-- alloggio improprio
-- attestazione del n. di vani abitabili
-- stato di conservazione alloggio con attestazione n. vani abitabili.

Fa presente che: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Canistro, lì __________________________________

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Note dell’Ufficio anagrafe

Risiede nell’alloggio indicato dal _______________________________________________________
ha versato € ___________________________ ricevuto il certificato il ______________________ .

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firma del ricevente