Il/la sottoscritto/a _______________________________________ C.F. ________________________
nato/a a _____________________________________________ il __________________ residente a _________________________________ via ___________________________________ n. _____ tel. ______________________________
D I C H I A R A
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(dettagliata esposizione dei fatti che hanno determinato il danno di cui si chiede il risarcimento)

C H I E D E
pertanto, il risarcimento delle spese sostenute per i danni patiti nella circostanza sopraesposta.

Canistro, lì __________________________________

Allegati:
eventuale documentazione fotografica
busta chiusa contenente certificazioni medico-ospedaliere